Che cos'è un cancro di intervallo e come si presenta

Se se ne parla, e spesso per invalidare in toto i programmi di prevenzione, ma questo sarebbe un errore. La prevenzione è e rimane uno strumento fondamentale, nonostante i limiti che è importante conoscere e considerare ogni volta che ci si sottopone a un esame. Cerchiamo di fare chiarezza.

Cosa si intende per cancro di intervallo?

Il cancro di intervallo (o CI) è un carcinoma che compare dopo uno screening risultato negativo e prima dello screening successivo. Nella maggior parte dei casi, sono tumori che vengono individuati perché sintomatici o in occasione di altri approfondimenti diagnostici.

Ad esempio, spiega un paper della Regione Lomabardia, si definisce un cancro di intervallo mammario un tumore insorto dopo lo screening negativo di primo (mammografia) o secondo livello (approfondimento) e prima dei 24 mesi previsti per il nuovo controllo.

Nel caso del cancro al colon retto, invece, per CI si intendono sia i tumori primitivi insorti successivamente a un episodio di screening completo e negativo prima del successivo oppure, per le persone che escono dal programma perché hanno raggiunto il limite superiore di età, entro un periodo di tempo corrispondente all’intervallo di screening (24 mesi).

Si tratta di un fenomeno che da parte dell’opinione pubblica – e anche dei media – assume una valutazione fortemente negativa, perché essendo percepito come un errore diagnostico imperdonabile può rischiare di pregiudicare la fiducia nei programmi di prevenzione, condizionando anche l’andamento degli screening stessi.

Ma a temere questo fenomeno – che è però ineliminabile, essendo legato sia ai limiti del test (quindi alla possibilità di avere falsi negativi), sia all’errore umano, che non può essere eliminato dalla pratica medica – sono anche gli operatori sanitari (in particolare i radiologi), poiché può non solo influenzare la propria immagine professionale, ma anche tradursi in implicazioni medico-legali e assicurative.

Perché si verificano i cancri di intervallo?

Il fenomeno dei cancri di intervallo è legato sia ai limiti intrinseci del test che vengono effettuati all’interno dei programmi di screening, in cui come vedremo è possibile sia che il tumore non fosse rilevabile al momento dell’esame sia la presenza di falsi negativi, sia di una circostanza che può manifestarsi all’interno della normale attività clinica, e quindi legata all’errore umano.

Come spiega il sito Radiopedia.org per il caso del tumore al seno, possono esserci diverse casistiche per cui può presentarsi un cancro di intervallo:

• vero cancro ad intervallo negativo: nessun segno di malattia può essere rilevato nella precedente mammografia di screening; la lesione è nuova.
• interpretato come tumore benigno dell’intervallo: una lesione che risulta maligna presentava caratteristiche morfologiche benigne alla mammografia precedente.
• cancro dell’intervallo visibile retrospettivamente: una lesione ormai nota è visibile sulla schermata mammografica precedente; questo è un errore interpretativo da parte di chi ha letto l’esame.
• cancro a intervallo di lettura singolo: un secondo lettore avrebbe scoperto la lesione. Le seconde letture nei programmi di screening producono fino al 10% in più di diagnosi di tumore.
• cancro con intervallo di guasto tecnico: un’immagine tecnicamente scadente ha impedito al lettore di scoprire l’anomalia; in teoria le immagini non ottimali non vengono sottoposte a interpretazione e, se lo sono, non dovrebbero essere lette.

Secondo il Ministero della Salute,

Il cancro d’intervallo costituisce dunque un limite conosciuto ed esplicitato degli screening mammografici. Quello che invece non sempre viene considerato è che solo nel 20-25% dei casi è il frutto di un possibile errore.

I limiti degli screening diagnostici

Come ogni esame diagnostico, anche gli screening oncologici hanno dei limiti intrinseci, che sono legati alla natura stessa della tipologia di esame o dei pazienti su cui vengono effettuati.

Ad esempio, nel caso del tumore al seno, dice ancora il paper della Regione Lombardia, tra i fattori associati ad un aumento del rischio di CI ci sono l’alta densità mammaria, l’uso corrente di terapia ormonale sostitutiva, l’età giovane (rispetto all’età avanzata) e una storia familiare di cancro della mammella.

Non solo: sempre per quanto riguarda lo screening per il cancro al seno, ricorda il Ministero della Salute,

in base al protocollo di riferimento (linee guida UE5), utilizza come test di “primo livello” la mammografia bilaterale eseguita biennalmente. Pertanto lo screening è condizionato dai limiti della mammografia e si può affermare che non identifica tutti i carcinomi della mammella. Da un terzo a un quinto di essi, infatti, non viene identificato ma compare, per lo più per la presenza di sintomi soggettivi, nell’ ”intervallo” tra uno screening negativo e la successiva mammografia di screening, programmata dopo due anni. Questi carcinomi vengono per questo definiti “di intervallo” (CI).

Il fatto che gli screening abbiano dei limiti è indubbio: altrettanto lo è la loro importanza. Ammetterli non significa ammettere che lo screening non si efficace o necessario, né che i limiti possano essere eliminati totalmente. Significa informare correttamente le persone che si sottopongono a un esame che dimezza il rischio di decessi, spiegando che le buone procedure possono ridurre al minimo i rischi che saranno però sempre presenti, senza che questo infici la validità dei programmi di prevenzione diagnostica.

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Il progresso tecnologico e scientifico

Siamo abituati a pensare che il progresso tecnologico possa metterci al riparo dall’errore. Il caso dei cancri d’intervallo ci dimostra che questo non può essere eliminato: può essere ridotto al minimo, ma al momento è una componente ineludibile, seppur minoritaria, dei test e delle persone che li effettuano.

È importante quindi non solo ottimizzare gli strumenti ma anche le procedure – ad esempio facendo lavorare insieme gli operatori che devono interpretare gli esami – oltre che il dialogo con i pazienti, lavorando anche sulle loro aspettative rispetto agli screening.

Le implicazioni legali del cancro di intervallo

Nel caso ci sia il sospetto che il cancro di intervallo sia dovuto a un errore medico che non ha riconosciuti segni visibili del tumore durante lo screening, questo può tradursi in una valutazione medico-legale per l’eventuale responsabilità civile e penale dei professionisti impegnati nella diagnosi nell’ambito dei programmi di screening.

Come abbiamo visto, e come conferma anche il documento del Ministero della Salute,

non tutti i carcinomi di intervallo derivano da errori interpretativi del radiogramma precedente (errore di screening). Altre volte la lesione era assente nel radiogramma precedente (lesione occulta) o esistevano soltanto i cosiddetti “segni minimi”.

Per valutare la presenza o meno di un errore medico, dunque, viene effettuata una revisione utilizzando, che può essere fatta utilizzando diversi criteri:

• modalità cosiddetta “cieca”: la revisione è eseguita mescolando i radiogrammi precedenti i CI con controlli negativi, non riconoscibili come tali, in rapporto 1:4-1:5. In tale modo la revisione si avvicina di più alla condizione in cui potrebbe essere stato commesso l’errore diagnostico, ed è certamente più corretta (e garantista nei confronti del radiologo);
• modalità parzialmente informata: si sottopongono a revisione i soli CI;
• modalità completamente informata: viene eseguita la revisione del CI con disponibilità dei radiogrammi diagnostici per confronto.

Dopo la revisione, continua il Ministero,

un arbitro indipendente verifica quali delle lesioni segnalate corrispondano di fatto a CI e quali no, e definisce un valore di sensibilità (tasso dei CI riconosciuti come “errori di screening”) e di specificità (tasso di controlli negativi classificati come “occulti” o “minimal sign”).